EZIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E TRATTAMENTO DELL'ORCHIALGIA CRONICA
Introduzione
Tutti i dolori cronici hanno sempre costituito un grande problema clinico, perché possono provocare al medico curante grandi frustrazioni: spesso infatti non esiste una terapia che possa risolvere i sintomi e la patologia del paziente. Questa situazione si realizza nella sua massima espressione quando l’urologo si accinge a trattare un paziente portatore di dolore testicolare. Mentre sono state pubblicate numerose ricerche che hanno studiato le cause e le caratteristiche di altri tipi di dolori, specialmente quelli della zona perineale, pochi sono gli studi effettuati sull'eziologia e sul trattamento dell'orchialgia.
Definizione
Si definisce orchialgia cronica un dolore testicolare intermittente o costante, mono- o bi-laterale, che dura da almeno 3 mesi, che interferisce con gli impegni quotidiani del paziente, tanto da indurlo a chiedere l'intervento medico (1).
Fisiopatologia
Mentre l'innervazione sensitiva del testicolo e dell'epididimo è stata bene studiata e descritta (2), la fisiopatologia dell'orchiagia è poco nota: il dolore che parte dal testicolo e dall'epididimo è mediato dalle fibre del sistema nervoso autonomo e di quello somatico, fibre che decorrono lungo i vasi spermatici interni: queste fibre affluiscono poi nella branca genitale del nervo genitofemorale e dell'ileoinguinale. Le fibre del sistema simpatico che provengono dal testicolo vanno a confluire nei gangli presacrali dei segmenti D10-D12, mentre quelle dell'epididimo vanno a distribuirsi ai segmenti da D10 a L1. Le fibre somatiche provenienti dagli strati parietali e viscerali della tunica vaginale e del cremastere affluiscono nella branca genitale del nervo genitofemorale e finiscono nei segmenti L1-L2 (3). E' tuttavia possibile che esista anche una via autonoma alternativa per il dolore testicolare (4). Alcuni esperimenti effettuati su animali mostrerebbero che il maggior impulso sensitivo proviene dai gangli simpatici e parasimpatici piuttosto che dal plesso spermatico. Teoricamente, se il dolore è veramente testicolare e non trasmesso, il blocco del tronco del nervo spermatico o delle branche di divisione scrotale e spermatica dei nervi genitofemorale e ileoinguinale dovrebbe fare regredire il dolore.
Ci sono, tuttavia, pazienti che non rispondono alla denervazione e al blocco sottocutaneo inguinale, ma rispondono al blocco dei nervi pelvici. Talvolta si riesce a far regredire il dolore testicolare con applicazioni periprostatiche di anestetci locali: ciò è dovuto al fatto che talvolta il plesso pelvico fornisce impulsi nervosi al testicolo.
DOLORE IRRADIATO
Il dolore può essere riferito alle strutture somatiche dello stesso segmento nervoso, come pure alle zone adiacenti: tutti gli urologi infatti hanno osservato orchialgie causate da un calcolo del tratto prevescicale dell'uretere, ciò che si spiega con il fatto che l'uretere viene in contatto con il nervo genitofemorale a livello della 4° vertebra lombare (5): questa spiegazione è più credibile piuttosto che l'altra che attribuisce il dolore alla situazione anatomica del sistema simpatico afferente, che incrocia a livello del ganglio simpatico quello proveniente dal testicolo (6).
La radicolite è la più probabile causa della orchialgia lamentata dai pazienti, sebbene non esistano studi comprovati o veri segni fisici che lo confermino. Yeates ha affermato che il dolore inguinale e testicolare può essere prodotto da una lesione degenerativa delle ultime vertebre toraciche o delle prime lombari: ciò è più facilmente spiegabile con le referenze segmentarie (6). Un'altra causa del dolore irradiato allo scroto può essere un intrappolamento del nervo genitofemorale o ileoinguinale, in seguito a processi infiammatori o ad interventi chirurgici (7). Una tendinite dell'inserzione del legamento inguinale sul tubercolo pubico può causare un dolore del testicolo (1). Una piccola ernia inguinale può irritare la branca genitale del nervo genitofemorale. Infine, una "orchite da autopalpazione" può essere provocata da frequenti spremiture del testicolo in soggetti neuropatici che temono di avere un tumore del testicolo, con conseguente insorgenza di una orchialgia (8).
EZIOLOGIA
Gli agenti causali di una orchialgia cronica possono essere molti: una infezione, un tumore, un'ernia inguinale, un idrocele, uno spermatocele, un varicocele, un dolore irradiato, un trauma, un intervento chirurgico precedente, p.es. un'erniorrafia, una vasectomia o altre procedure a livello scrotale (1). Circa il 25% dei pazienti con orchialgia cronica non ha una causa dimostrabile per il dolore (1). Similmente si è trovata una costituzione psicogena in molti pazienti che accusano dolori perineali. Tests psicologici mostrano spesso una anormalità clinica depressiva, benché questi pazienti solitamente neghino sintomi depressivi e diano la colpa di tutto al dolore (9).
DIAGNOSI
Il sintomo riferito è solitamente un dolore costrittivo, profondo al testicolo "come il giorno dopo che si è ricevuto un calcio", spesso bilaterale, talvolta alternante da un alto e dall'altro, intermittente e più comunemente associato a dolore perineale (9). Talora il paziente dice che è come se il testicolo fosse stato pinzato con una molletta da biancheria, ma che uno spostamento e aggiustamento dei pantaloni non arrecano alcun sollievo. L'inizio del dolore è spesso messo in relazione con una particolare attività; come un lungo viaggio in automobile o una postura scomoda prolungata (9). Occasionalmente la visita può mettere in evidenza una causa reale del dolore, ma di solito l'esame fisico non mostra alcuna alterazione. Un esame completo del paziente, con raccolta accurata dell'anamnesi è il metodo migliore per identificare i pazienti con orchialgia cronica; la assenza di segni fisici obiettivi oltre al dolore devono far sospettare all'urologo la possibile presenza di una sindrome da orchialgia cronica (10). L'urologo non deve mostrare di essere sorpreso della assenza di sintomi obiettivi, ma iniziare una terapia fingendo di essere convinto della presenza di una condizione patologica reale.
E' INDICATA L’ECOGRAFIA SCROTALE NELLO SCROTO NORMALE?
Quando non è possibile fare una diagnosi con la raccolta anamnestica e con l'esame fisico, viene spesso prescritta una ecografia. Anche se raramente viene dichiarato, il sospetto del medico e del paziente é che ci sia una neoplasia testicolare occulta. Van Haarst et al hanno studiato con la ecografia scrotale 111 pazienti con dolori scrotali e senza rilievi clinici e hanno trovato 12 cisti dell'epididimo di < 5 cm, 3 varicoceli subclinici e una lesione testicolare ipoecogena in una zona non sede di dolore (11): in questo paziente i markers tumorali testicolari erano normali e la lesione testicolare rimase immodificata dopo un attento follow-up di più di un anno. I rimanenti pazienti ebbero immagini normali.
Comiter et al hanno studiato 3019 ecografie scrotali eseguite durante una valutazione diagnostica per traumi scrotali, infertilità, idroceli, cisti epididimarie, masse scrotali controlaterali e dolori scrotali resistenti alle cure (12). Non hanno dichiarato quanti pazienti hanno eseguito una ecografia per dolore scrotale, ma cinque avevano un cancro testicolare impalpabile. Sebbene questi autori abbiano suggerito che il dolore scrotale persistente potrebbe essere il segno di un tumore che può essere svelato da una ecografia, è probabile che questa anormalità radiologica clinicamente non rilevabile sia una coincidenza e non la causa del dolore scrotale. Deve essere ben chiaro che dolore scrotale non é sinonimo di patologia scrotale. I medici devono ancora imparare ad avere fiducia nella loro abilità nell'esaminare lo scroto. Sebbene non sia rilevante, va tenuto presente che la prescrizione indiscriminata di un esame semplice e rapido come l’ecografia produce un aggravio economico e un intasamento dei servizi di radiologia. La vera ragione della prescrizione sembra peraltro quella di rassicurare il paziente e il dottore che non ci sia una patologia seria, piuttosto che diagnosticare una causa del dolore.
TERAPIA
Sfortunatamente, il trattamento di un paziente con dolore cronico è difficile, frustrante e lungo sia per l'urologo sia per il paziente. E' importante arrivare ad una diagnosi precoce in questi pazienti ed eliminare le diagnosi vecchie e sbagliate.
CURA CONSERVATIVA
Una prima raccomandazione che è stata suggerita è quella di modificare le abitudini lavorative e posturali precedenti e di usare il sospensorio scrotale (9).
Alcuni consigliano un trattamento con FANS per un minimo di un mese e con la possibile aggiunta di antibiotici (1). Qualcuno preferisce antibiotici del gruppo delle Tetracicline per coprire una possibile infezione da Clamidia o da Ureaplasma, mentre altri considerano i chinolonici gli antibiotici elettivi. Anche se è tutt'altro che dimostrato il nesso fra la depressione e il dolore cronico, spesso i dolori migliorano con piccole dosi di antidepressivi (10). E' importante iniziare con una piccola dose assunta all'ora di coricarsi e valutare l'efficacia del trattamento. Questo approccio aiuta a diminuire gli spiacevoli effetti collaterali della sedazione e il disorientamento, fattori che inducono molti pazienti a sospendere la terapia prima di aver ottenuto qualche effetto. Per i pazienti con dolori cronici, la Doxepina e la Amitriptilina (iniziando con 25-50 mg) sembrano essere migliori rispetto ad altri antidepressivi triciclici.
Se il dolore persiste, è utile un consulto con un anestesista esperto per eseguire un blocco nervoso selettivo. Questo trattamento interdisciplinare è fondamentale e vantaggioso nel trattamento clinico del dolore cronico. Un blocco del cordone spermatico può essere effettuato usando una mistura di 6 ml di Lidocaina all'1% senza Adrenalina con 1 ml di Metilprednisone (40 mg/ml) (1). I pazienti che riferiscono un sollievo abbastanza prolungato del dolore dal blocco sottocutaneo possono passare ad una terapia di attesa, mentre per quelli che hanno un beneficio breve si può considerare una ripetizione del blocco. In alcuni pazienti con dolore scrotale cronico è stata usata con successo la elettrostimolazione sottocutanea del nervo (TENS). Un ciclo di trattamento con TENS per 1-3 mesi può essere sufficiente e può portare beneficio al paziente. Negli studi effettuati su soggetti con dolori perineali, l'83% ha dichiarato che il dolore diminuisce dopo trattamento. Zorn et al (4) hanno riferito la loro esperienza mediante un blocco anestetico locale eco-guidato transrettale del plesso pelvico in uomini con orchialgia cronica; dei loro otto pazienti, sei hanno avuto una completa, ma temporanea, remissione del dolore dopo questo trattamento. Gli autori hanno dimostrato che il blocco dei nervi periprostatici, usando un anestetico locale e steroidi nella regione del plesso pelvico, che è situato anteriormente al retto e alla giunzione prostato-vescicale, è un trattamento efficace per l'orchialgia cronica; hanno, inoltre, riportato che, talvolta, nel plesso pelvico, invece che nel plesso spermatico, decorrono la maggior parte degli impulsi tramite le fibre simpatiche e parasimpatiche del testicolo. La situazione anatomica di questi nervi giustifica l’associazione del dolore del testicolo con l'infiammazione della prostata o dopo manovre chirurgiche prostatiche.
Occasionalmente, una tendinite dell'inserzione del legamento inguinale sul tubercolo pubico può mimare un dolore testicolare. Questa condizione normalmente risponde bene all'infiltrazione del tubercolo pubico e del legamento con una mistura di lidocaina e steroidi.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento chirurgico può essere valutato come ultima possibilità se la terapia medica non ha avuto successo. Molti urologi preferiscono praticare, come trattamento chirurgico iniziale, una epididimectomia, specialmente quando il dolore sembra essere localizzato all'epididimo e quando il paziente preferisce una procedura che risparmi il testicolo. Devis et al (1) hanno trovato che il 90% di questi pazienti trattati con epididimectomia richiede poi una orchiectomia per rimuovere il dolore. Conseguentemente, gli autori raccomandano di procedere direttamente all'orchiectomia se si considera la eventualità di un trattamento chirurgico. Gli stessi autori hanno riportato che il 73% dei pazienti trattati con orchiectomia inguinale ha ottenuto una completa remissione del dolore, e che il rimanente 27% ha riportato solo una parziale remissione del dolore; nessun paziente sottoposto ad orchidectomia inguinale ha avuto un risultato completamente negativo. Lo stesso studio ha mostrato che il 55% dei pazienti trattati con orchiectomia scrotale ha ottenuto una totale remissione del dolore; questi autori hanno osservato un miglior risultato dell'orchiectomia per via inguinale (15 pazienti) piuttosto che per via scrotale (9 pazienti): ciò può essere dovuto alla occasionale liberazione dei nervi ilioinguinale e genitofemorale intrappolati nell'area inguinale. Benché la differenza no sia risultata non statisticamente significativa, gli autori hanno concluso che la via inguinale è migliore di quella scrotale .
Invece, Costabile et al (10) hanno riportato che l'80% dei loro pazienti continua ad avere dolori significativi anche dopo l'orchidectomia.
Questa variabilità dei risultati dell'orchidectomia aggiunge un ulteriore dilemma alla terapia di questa affezione. Nello studio di Devis et al la (1) la diagnosi anatomopatologica non ha mostrato alcuna alterazione consistente, mentre Costabile et al hanno trovato che in 8/10 pazienti sottoposti ad orchiectomia la diagnosi istopatologica mostrava un tessuto normale e solo in due reperti si erano osservati delle minime atrofie tubulari focali, peraltro non indicative come causa del dolore cronico.
Data la irreversibilità della orchiectomia e considerati i discutibili risultati, molti suggeriscono che sia da evitare. Una proposta alternativa preconizzata per primo da Vest e recentemente riproposta da Choa e Swami (13) è la denervazione microscopica del testicolo. Dopo una dissezione completa dei nervi del testicolo, la fascia è escissa dal funicolo e la avventizia strippata dai vasi deferenti, arterie e vene, per 2 cm; questa procedura divide le branche terminali del nervo genitofemorale. Benché l'esperienza sia limitata, gli autori hanno riportato che tutti i 4 pazienti con orchialgia cronica hanno avuto completa e stabile remissione del dolore. La denervazione microscopica richiede una buona esperienza di microchirurgia e la conoscenza della divisione di tutti i nervi per salvare l'arteria gonadica e almeno una vena. Sfortunatamente, senza una completa separazione dell'arteria e delle vene, non è possibile assicurare che tutte le fibre testicolari siano state divise completamente. Inoltre, nelle manovre preliminari chirurgiche scrotali o inguinali, inclusa la vasectomia, l'integrità della circolazione collaterale testicolare è in pericolo e può provocare un'atrofia testicolare dopo la dissezione del funicolo inguinale.
Cadeddu et al (14) hanno descritto e valutato l'efficacia della denervazione testicolare in laparoscopia come una tecnica chirurgica mini-invasiva che risparmia il testicolo. Attraverso tre accessi, i vasi gonadici sono isolati circonferenzialmente e divisi prossimalmente ai vasi deferenti. Una prima valutazione della denervazione testicolare laparoscopica indica che questa tecnica può offrire a molti pazienti con orchialgia cronica refrattaria una significativa riduzione del dolore (71% di riduzione dello score del dolore) con una morbidità minima. Inoltre, se questa tecnica di preservazione dell'organo non è efficace, è sempre possibile ricorrere alla orchidectomia. Un blocco del cordone spermatico deve sempre precedere la denevazione chirurgica: questo blocco sottocutaneo non può essere sottovalutato, non solo per la verifica della diagnosi che il dolore sia testicolare e non irradiato, ma anche come un indicatore prognostico del successo della chirurgia Questo trial è comunque limitato e retrospettivo, non randomizzato e include solo nove pazienti: bisogna perciò attendere ulteriori risultati per pronunciarsi sulla effettiva utilità di questo metodo.
A tutti i livelli di cura, deve essere comunque tenuto presente che il dolore potrebbe non essere completamente e permanentemente eliminato.
CONCLUSIONI
L’orchialgia cronica può rappresentare un grosso problema per l'urologo perché si tratta di una patologia difficile da curare. Spesso la vera causa del dolore resta sconosciuta, anche dopo una attenta raccolta anamnestica ed un accurato esame fisico. E' importante che il medico possa identificare e controllare l'andamento della sindrome dolorosa. Deve essere chiaro che l'obiettivo della terapia non potrà essere l'eliminazione del dolore, ma la sua riduzione tanto da poter permettere al paziente di condurre una vita sopportabile.
BIBLIOGRAFIA
Davis B, Noble MJ, Weigel JD, Mebust WK. Analysis and management of chronic testicular pain.J Urol 1990; 143: 936–9
Gee WF, Arnsell JS, Bonica JJ. Pelvic and perineal pain of urologic origin. In Bonica JJ, Malvern N eds, The Management of Pain. New York: Lea & Febiger, 1990: 1368–72
Peterson DF, Brown AM. Functional afferent innervation of testis. J Neurophysiol 1973; 36: 425–6
Zorn B, Rauchenwald M, Steers WD. Periprostatic injection of local anaesthesia for relief of chronic orchialgia. J Urol 1994; 151: 411, A735
Brown FR. Testicular pain; its significance and localization. Lancet 1994; 1: 994–5
Yeats WK. Pain in the scrotum. Br J Hosp Med 1985; 33: 101–3
Holland JM, Feldman JL, Gilbert HC. Phantom orchialgia. J Urol 1994; 152: 2291–3
Schneiderman H. Self-palpation orchitis. General Intern Med 1988; 3: 79–80
Magni G, de Bertalini C. Chronic pain as a depressive equivalent. Postgrad Med 1983; 73: 79–85
Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective. J Urol 1991; 146: 1571–4
Van Haarst EP, Andel GV, Taconis WK. Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination. Urology 1999; 54: 1068–72
Comiter CV, Benson CJ, Capellouto CC et al. Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically. J Urol 1995; 154: 1367–9
Choaa RG, Swami KS. Testicular denervation. A new surgical procedure for intractable testicular pain. Br J Urol 1992; 70: 417–9
Cadeddu JA, Bishoff JT, Chan DY, Moore RG, Jarrett TW. Laparoscopic testicular denervation for chronic orchialgia. J Urol 1999; 162: 733–6
Levine LA, Matkou TG, Lubenow TR. Microsurgical denervation of the spermatic cord. A surgical alternative treatment for chronic orchialgia. J Urol 1996; 155: 1005–7
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