Neoplasia prostatica

HOME > UROLOGIA È QUI PER VOI > NEOPLASIA PROSTATICA

Il tumore della prostata

Introduzione

Il tumore della prostata è la neoplasia più frequentemente diagnosticata negli Stati Uniti (e in Italia) ed la seconda causa di morte per tumore. In Inghilterra ogni anno quasi 10.000 uomini muoiono per questa patologia maligna e, con l’invecchiamento della popolazione, il tasso di mortalità è destinato ad aumentare ulteriormente.

L’adenocarcinoma della prostata si sviluppa in seguito ad alterazioni neoplastiche a carico del rivestimento epiteliale degli acini prostatici.

Non sono stati ancora esattamente definiti gli eventi molecolari che determinano il tumore della prostata. Esistono prove secondo cui le neoplasie, come altri adenocarcinomi, vengono indotte attraverso un processo graduale.

Fattori di rischio di tumore della prostata

Come per l’iperplasia prostatica benigna (IPB), l’età rappresenta una dei maggiori fattori di rischio. Fra tutti i tumori solidi, l’adenocarcinoma della prostata è quello maggiormente correlato all’età. Recentemente è stato anche appurato che questa forma neoplastica ha caratteristiche ereditarie in alcune famiglie. L’analisi della componente genetica ha permesso di localizzare un’anomalia genetica nel braccio corto del cromosoma 1q, ma non è stato ancora identificato il vero gene soppressore del tumore od oncogene. Il tumore della prostata è anche molto diffuso nella popolazione maschile afroamericana; inoltre le neoplasie ivi riscontrate sono più aggressive e si verificano in età più giovane rispetto ai maschi bianchi.

La diagnosi del tumore della prostata

Il tumore della prostata si sviluppa come focolaio microscopico di cellule tumorali maligne per poi evolversi in un nodulo tumorale. Dato che più del 70% dei tumori si sviluppa nella zona periferica, alcuni di questi noduli sono palpabili all’esplorazione digitale transrettale. Sfortunatamente, quando una simile lesione diventa palpabile, l’invasione della capsula prostatica potrebbe già essere in atto e spesso il tumore è incurabile, almeno chirurgicamente.

La malignità prostatica è associata all’aumento dei valori di #PSA nel siero e ad una riduzione del rapporto tra PSA libero e PSA totale. Con un valore di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml, la probabilità di avere un tumore della prostata è di circa il 25%, mentre, con un valore di 10 ng/ml, le probabilità superano il 60%. Analogamente, più basso è il rapporto tra PSA totale, più aumenta la probabilità di sviluppare un tumore della prostata. L’importanza attribuita allo screening del tumore della prostata, è motivata dal fatto che i tumori della prostata individuati attraverso il PSA risultano circoscritti alla ghiandola più di quanto risultino essere i casi di tumori della prostata caratterizzati da veri e propri sintomi clinici. Negli Stati Uniti, dove l’esame del PSA è ampiamente utilizzato, negli ultimi tre anni, il tasso di mortalità per tumore della prostata è sceso del 3% all’anno.

Dal 2015 in poi, è stato introdotto l'utilizzo della #risonanza magnetica multiparametrica della prostata che si è rivelata essere uno strumento molto accurato per l'identificazione del tumore prostatico e soprattutto di quello clinicamente significativo (e quindi meritevole di essere trattato e curato). Viceversa la risonanza ha permesso anche di ridurre il tasso di diagnosi dei tumori clinicamente non significativi (cosiddetti indolenti)(fenomeno della #overdiagnosis) e che non devono essere trattati riducendo il "sovratrattamento" (cosiddetto #overtreatment).

La conferma della diagnosi richiede comunque una biopsia prostatica (transrettale o transperineale) (eventualmente con tecnica #di fusione) e la prova istologica della presenza del tumore (vedi biopsia, indicazione ect.).

L'istotipo di tumore prostatico più frequente è l'adenocarcinoma acinare che presenta uno spettro molto ampio di aggressività biologica. Il parametro che meglio descrive questo fenomeno è il Gleason score (dato dal anatomopatologo che legge i vetrini della biopsia) e i valori di Gleason score possono essere raggruppati in 5 gruppi (da gruppo I a gruppo V). Questo tipo di classificazione è importante per valutare la classe di rischio (rischio basso, medio alto) che poi definisce anche le possibili forme di trattamento.

Terapia del tumore prostatico

Il trattamento del tumore della prostata va considerato in termini di: (a) patologia localizzata e (b) patologia metastatica. Nelle società più sviluppate, si è avuta una tendenza al ribasso in termini di fase diagnostica e ciò è in gran parte dovuto al maggior utilizzo del test del PSA. Oggi si registra un maggior numero di pazienti con una patologia localizzata, quindi potenzialmente curabile, e un minor numero di pazienti con patologia in fase avanzata.

Patologia localizzata e localmente avanzata

L'obiettivo della terapia nei pazienti con un carcinoma prostatico localizzato è l’eliminazione del tumore e, quindi, la guarigione. In linea teorica, i pazienti dovrebbero avere un'aspettativa di vita di almeno 10 anni. Poiché gli uomini con malattia localizzata spesso non presentano una significativa morbilità correlata alla patologia stessa per diversi anni dopo la diagnosi, e un trattamento con intento radicale può di per sé esitare in una certa morbilità, i pazienti con una aspettativa di vita più breve trarrebbero da tale trattamento soltanto minimi benefici. Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili sono elencate nella tabella sottostante.

Opzioni terapeutiche per il carcinoma prostatico localizzato

Sorveglianza attiva
Prostatectomia radicale (robotica-open. laparoscopica)
Radioterapia esterna
Brachiterapia

Indicatori prognostici

I fattori prognostici sono degli indici in grado di stimare il probabile comportamento futuro di una data neoplasia. Attualmente il migliore indicatore prognostico per il carcinoma prostatico è il grado istologico alla biopsia cioè il Gleason score. Oltre al grado di Gleason, il valore del PSA totale e lo stadio clinico sono gli altri due parametri che hanno un importante valore prognostico perché sono in grado di stimare l'estensione e il volume del tumore. La decisione terapeutica più idonea viene presa in funzione di questi parametri. Altri indicatori, tra cui l'attività angiogenetica, promettono un futuro impiego. Un cancro metastatico può svilupparsi e crescere oltre ad un certo volume solo se acquisisce un adeguato apporto ematico; ciò richiede fenomeni di angiogenesi (lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni). Altri indicatori molecolari di progressione comprendono la perdita di molecole di adesione cellulare, come la E-caderina, che è coinvolta nei legami cellulari e sembra essere antimetastatica. Nella tabella sottostante viene mostrato un elenco dei più importanti e utili fattori prognostici.

Prostatectomia radicale (vedi RARP)

La prostatectomia radicale comprende l'asportazione chirurgica dell'intera prostata, delle vescicole seminali, dei linfonodi pelvici (otturatori ed iliaci).

E' il trattamento di prima scelta del tumore prostatico localizzato per la malattia a rischio intermedio (Gleason score=7 e PSA < 20 ng/ml) ed è una opzione valita per la malattia a basso rischio (Gleason score =6) come anche per alto rischio (Gleason score 8-10) e in tutte le situazione dove si ritiene che il tumore possa essere rimosso completamente mediante chirurgia.

La tecnica chirurgica più comunemente impiegata è tecnica robotica (RARP). Il principale vantaggio della prostatetctomia radicale è che essa asporta tutto il tessuto prostatico e i linfonodi pelvici e, fornendo precise informazioni istologiche, assicura la guarigione nei casi in cui il tumore risulti confinato. In tal modo viene alleviata la preoccupazione al paziente nel postoperatorio; se si considera che il carcinoma prostatico è caratterizzato da una lunga storia naturale, questo risultato assume grande importanza per la qualità di vita del paziente. Studi clinici hanno dimostrato, nei pazienti sottoposti a completa eradicazione della malattia confinata, un'attesa di vita pari a quella della popolazione normale e tassi complessivi di sopravvivenza libera da metastasi di circa 80%. Inoltre questo tipo di intervento offre un definitivo trattamento di una concomitante ipertrofia prostatica. Le principali sequele associate alla prostatectomia radicale sono l'incontinenza urinaria persistente (2-3%) e la disfunzione erettile (>20%), sebbene la seconda sia anche correlala con l'età e possa essere minimizzata da un approccio chirurgico che prevede la tecnica "#nerve-sparing" cioè il risparmio, quando è possibile, delle terminazioni nervose deputate al fenomeno dell'erezione. Tuttavia bisogna considerare che la disfunzione erettile post chirurgica può oggi essere trattata tramite una stimolazione precoce mediante utilizzo di prostaglandine o Sildenafil.

Radioterapia

La radioterapia esterna è un trattamento alternativo alla chirurgia nei casi di carcinoma prostatico localizzato; offre particolari vantaggi nei pazienti che non sono candidati ideali alla chirurgia a causa di una co-morbidità o di una evidente estensione extraprostatica della neoplasia. I criteri di selettività per la radioterapia sono mostrati nella seguente tabella.

Criteri di selettività per la radioterapia in pazienti con carcinoma prostatico

· evidenza istologica di cancro prostatico

· malattia localizzata o localmente avanzata

· aspettativa di vita tale da rendere la terapia potenzialmente efficace

· assenza di disturbi minzionali (in modo particolare la disuria)

· assenza di patologie colo-rettali

Il trattamento generalmente consiste in un ciclo di radioterapia della durata di 6-8 settimane. I tassi di sopravvivenza sono spesso paragonabili a quelli che si ottengono con la prostatectomia radicale; diversi studi anno riportato tassi di sopravvivenza 15 anni del 40-60%, anche, sporadicamente, in pazienti con malattia relativamente avanzata (stadio T3-T4). I principali effetti collaterali sono la pollachiuria e l'incontinenza, che possono verificarsi in forma severa in circa il 2-3% dei pazienti, e un'irritazione rettale che esita in proctite e proctorragia, che possono persistere ed eccezionalmente richiedono il confezionamento di una colostomia. Può verificarsi anche una disfunzione erettiva dovuta a danneggiamento dell'apporto neurovascolare ai corpi cavernosi. Recentemente è stata introdotta la tomoterapia, che utilizza nuove tecnologie per focalizzare in modo più preciso le radiazioni, con risultati terapeutici migliori e minor incidenza di effetti collaterali. Numerosi studi hanno suggerito come gli effetti della radioterapia su un carcinoma prostatico localmente avanzato possano essere potenziati da un trattamento preliminare di alcuni mesi di soppressione ormonale utilizzando un analogo dell'LHRH. I vantaggi e gli svantaggi della radioterapia sono sintetizzati nella seguente tabella.

Vantaggi e svantaggi della radioterapia, della prostatectomia radicale e della brachiterapia nel trattamento del carcinoma prostatico localizzato

Prostatectomia radicale

Vantaggi

· radicalità se all'esame istologico il tumore risulta confinato

· accurata stadiazione patologica

· trattamento definitivo di una concomitante ipertrofia prostatica

· sicura soppressione del PSA a livelli indosabili

· minore preoccupazione del paziente durante il follow-up

· facile monitoraggio di una recidiva di malattia

· possibilità di radioterapia post chirurgica

Svantaggi

· intervento di chirurgia maggiore

· potenziale mortalità (< 0,03%)

· potenziale morbilità

Impotenza (> 50%) in funzione dell'età
Trasfusioni (> 20%)
Stenosi del collo vescicale (< 5%)
Incontinenza persistente (<3%)

Radioterapia

Vantaggi

· potenziale radicalità

· permette di evitare il trattamento chirurgico

· terapia ambulatoriale

· potenziata dalla terapia ormonale prima del trattamento

Svantaggi

· la prostata viene lasciata in situ

· guarigione di difficile valutazione

· impossibile stadiazione definitiva

·scarso beneficio sulla concomitante iperplasia prostatica benigna

· preoccupazione del pz. durante il follow-up

· incerta soppressione del PSA

· potenziale morbilità

Lesioni rettali (2-10%)
Incontinenza urinaria (< 3%)
Impotenza (20-30%)
Lesioni vescicali (10-20%)
Ematuria (5-10%)

· estrema difficoltà per eventuali approcci chirurgici post RT

Trattamento della forma metastatica

Sebbene esista un crescente trend verso una diagnosi precoce del carcinoma prostatico, in tutto il mondo molti pazienti si presentano ancora con una malattia metastatica. A differenza della forma localizzata o localmente avanzata, il carcinoma prostatico metastatico è associato ad un'alta mortalità, all'incirca del 70% a 5 anni. La soppressione androgenica, ottenuta con una terapia ormonale (antiandrogena)(generalmente LHLH analoghi o antagonosti) e associata a una chemioterapia (normalmente Taxani), è attualmente la terapia più innovativa.

Analoghi dell'LHRH

Questi agenti sono generalmente somministrati in preparazioni depot mensili o trimestrali e iniettati sottocute a livello addominale o intra muscolo. Un effetto collaterale, dato dall'aumento transitorio del testosterone all'inizio della somministrazione del farmaco, può causare un aumento del dolore osseo o un peggioramento dei sintomi minzionali ostruttivi; possono inoltre essere stimolate le metastasi vertebrali, con un rischio di compressione del midollo spinale. L'aumento transitorio del testosterone può essere evitato con una concomitante somministrazione di antiandrogeno durante le prime 6 settimane di trattamento. Studi comparativi hanno mostrato che gli analoghi LHRH sono paragonabili all’orchiectomia per quanto riguarda i tassi di risposta e di ritardata progressione e di sopravvivenza complessiva