Terapia IPB

HOME > UROLOGIA È QUI PER VOI > TERAPIA IPB - HOLEP

Terapia chirurgica della ipertrofia prostatica - HOLEP

Gli obiettivi della terapia per l’ipertrofia prostatica benigna sono la risoluzione dei sintomi urinari, la prevenzione del danno vescicale e renale e, complessivamente, il miglioramento della qualità di vita del paziente.

Quando la malattia è in fase iniziale si può utilizzare una terapia medica, utilizzando farmaci che agiscono sui disturbi urinari prima descritti.

Ad oggi sono a disposizione tre categorie di medicinali:

Estratti vegetali come la Serenoa Repens;
Farmaci alfa-litici, come la Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina
Inibitori della 5 alfa reduttasi, come ad esempio la Dutasteride e Finasteride.

Quando invece la malattia è caratterizzata da una chiara ostruzione urinaria è indicato l'intervento chirurgico, al fine sia di risolvere i disturbi del paziente e, ancora più importante, proteggere la funzionalità vescicale (e renale).

In linea molto generale, le indicazioni terapeutiche sono riportate nella seguente tabella, ma ogni caso deve essere preso in considerazione singolarmente, dato che le possibili variabili sono tante.

SCARICA FILE HOLEP

L’intervento consiste nell’asportazione dell’adenoma, cioè di quella parte della prostata che è responsabile dell’ostruzione.

Per fare ciò è possibile avvalersi di diverse tecniche chirurgiche.

Per via endoscopica (trans-uretrale):

L’exeresi dell’adenoma prostatico per via endoscopica (#TURP) (Figura 1) rappresenta una valida terapia che consente di ottenere i ottimi risultati in termini d’incremento del flusso minzionale, riduzione dei disturbi urinari e disostruzione comprovata urodinamicamente. Numerosi studi hanno dimostrato un miglioramento sintomtologico in più dell’80% dei casi ed un incremento del flusso massimo variabile da 8 a 18 ml/sec. La percentuale di ritrattamento a 10 anni è di circa il 20%. La mortalità operatoria è attualmente inferiore all’1% e sono rari i pazienti che per le condizioni generali non risultano idonei al trattamento. Un’evenienza molto frequente dopo TURP è l’eiaculazione retrograda conseguente alla marcata chiusura del collo vescicale al momento dell’emissione del seme nell’uretra prostatica. Tuttavia, non è chiaro come tale fenomeno non si verifichi costantemente o non sempre in modo completo, e come risulti, almeno in parte, dipendente da fattori psicologici. La resezione prostatica non dovrebbe in linea di massima, interferire con il meccanismo dell’erezione. La frequenza di tale complicanza oscilla da 0 a 40 %. Allo stato attuale delle conoscenze l’unico fattore accertato quale causa d’impotenza erettile pare sia la mancata, chiara informazione, da parte dell’urologo al paziente, del rischio andrologico che l’operazione sulla prostata potrebbe comportare. Altre complicanze della TURP sono rappresentate dalla stenosi uretrale (circa il 3%) e dall’incontinenza urinaria (circa il 2%). La necessità di trasfusione di sangue è nella maggior parte dei casi risolta mediante il prelievo di sangue autologo prima dell’intervento.

Accanto a queste 2 tecniche tradizionali di rimozione del tessuto adenomatoso sono state proposte numerose altre procedure endoscopiche. L’incisione transuretrale della prostata (#TUIP) consiste in un taglio unico o bilaterale, esteso dal meato ureterale al margine superiore del collicolo seminale, interrompente tutta la muscolatura cervicale. Questa tecnica impiegata in prostate ridotte di dimensione (< 20 grammi) consente di risolvere il problema ostruttivo in un numero notevole di casi, risparmiando l’eiaculazione in circa il 60-70% di essi. E’ una tecnica particolarmente indicata in pazienti giovani, soprattutto qualora l’ostruzione sia limitata al collo vescicale.

A cielo aperto (chirurgia con il taglio):

#L’adenomectomia prostatica, retropubica o transvescicale, è da considerare in presenza di adenomi prostatici di grosse dimensioni per cui l’approccio endoscopico TURP con la resezione è troppo lungo. Il limite per l’approccio endoscopico è rappresentato dall’adenoma di circa 60 grammi, tuttavia questo limite non è assoluto in quanto dipende molto dall’esperienza e dall’abilità dell’operatore. E’ necessario tenere il catetere vescicale 4-6 giorni durante i quali il paziente e’ spesso infastidito dal dolore legato alla incisione addominale ed allo stesso catetere vescicale. E’ inoltre associata alla necessità di eseguire trasfusioni di sangue nel postoperatorio in circa il 10% dei casi. A seguito della introduzione della tecnica con laser ad Holmio, questa tecnica è raramente utilizzata.

Enucleazione endoscopica (transuretrale) di adenoma prostatico (#HOLEP) mediante LASER:

La enucleazione di adenoma prostatico con laser ad Holmio (HOLEP= Holmio Laser Enucleation of the Prostate) è una metodica endoscopica, in parte simile alla TURP, ma con l’importante differenza che l’adenoma non viene resecato, ma enucleato mediante scollamento dalla capsula prostatica attraverso l’utilizzo di un laser.

La tecnica di enucleazione, indipendentemente dalla fonte di energia utilizzata (laser e anche non laser) consiste appunto nell’asportazione (enucleazione) per via trans-uretrale, in 2 o tre lobi prostatici, di tutto adenoma centrale (cioè la causa l’ostruzione al deflusso dell’urina) (figura 1). La enucleazione è diversa dalla tecnica di vaporizzazione che prevede la “bruciatura” di tutto (o in parte) il tessuto adenomatoso, causa dell’ostruzione. La vaporizzazione mediante laser ha il grosso limite di non permettere il prelievo di tessuto per l’esame istologico, richiede dei tempi operatori molto lunghi, e non è conveniente per il trattamento di grosse prostate. Con la enucleazione i lobi vengono, quindi, “sgusciati” seguendo un piano anatomico tra adenoma e ghiandola periferica-capsula e vengono poi sospinti in vescica. Successivamente viene introdotto un morcellatore (una specie di frullatore), cioè uno strumento che permette l’asportazione del tessuto prostatico enucleato che viene poi inviato per la successiva analisi anatomo-patologica. L'intervento dura di solito da 40 a 60 minuti, a seconda delle dimensioni dell'adenoma.

Al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale. La scarsa invasività dell’intervento permette la rimozione del catetere vescicale dopo sole 24-48 ore.

Questa tecnica è associata a numerosi vantaggi quali:

possibilità di operare endoscopicamente (senza tagli) pazienti con prostate di qualsiasi grandezza;
possibilità di trattare contemporaneamente nello stesso intervento calcoli vescicali;
riduzione delle perdite ematiche e riduzione delle trasfusioni;
riduzione delle complicanze intra e perioperatorie;
riduzione dei tempi di cateterizzazione (1-2 giorni);
degenze più brevi (1-2 giorni);
riduzione dei tassi di re-intervento (1%).

La riduzione delle perdite ematiche rende tale procedura particolarmente indicata in pazienti che assumono terapie anticoagulanti o antiaggreganti ed in pazienti affetti da alterazioni della coagulazione.

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche la HOLEP è associata, anche se in percentuale estremamente limitata, a complicanze. La complicanza più immediata è il sanguinamento durante e dopo l’intervento che può richiedere il re-intervento per la diatermocoagluazione del letto prostatico (0.1% dei casi). Dopo tale fase e dopo la rimozione del catetere vescicale è possibile una ritenzione urinaria acuta con necessità di ri-posizionamento di un catetere uretrale (6% dei casi) oppure una incontinenza urinaria transitoria di vario grado (1.5% dei casi). Le complicanze tardive sono il sanguinamento a due o tre settimane dopo l’intervento, causata dal distacco di escare (0.5% dei casi), oppure una sclerosi del collo vescicale: restringimento tardivo del collo vescicale che può necessitare di una ulteriore revisione endoscopica (1.7% dei casi) o una stenosi dell’uretra: restringimento tardivo del canale uretrale che può necessitare di un ulteriore intervento endoscopico (2.6% dei casi). Quasi tutti i pazienti sottoposti ad HOLEP riferiscono un miglioramento della qualità della erezione nel postoperatorio. Si ritiene che questo sia indotto dall’importante miglioramento dei disturbi urinari.

Alcuni pazienti possono lamentare una modesta perdita di urina (incontinenza) nelle prime settimane dopo l’intervento. Questa può manifestarsi con la semplice perdita di qualche goccia dopo uno sforzo (starnuto, tosse, etc.), oppure essere di entità maggiore e tale da determinare, in qualche caso, l'utilizzo di un pannolino. Nella totalità dei nostri casi questa situazione è transitoria e destinata a migliorare nel tempo, fino a risolversi.

Questa transitoria incontinenza può essere, più velocemente, risolta tramite una presa in carico riabilitativa, che preveda quindi l’apprendimento della corretta introduzione di liquidi (desunta dall’indice di massa corporea, dall’attività fisica, dalle abitudini alimentari del paziente), degli intervalli minzionali da rispettare per ricondizionare l’elasticità che la vescica ha perso durante la il periodo precedente l’intervento e un allenamento muscolare indirizzato al piano pelvico che risulta solitamente indebolito dalle continue spinte eseguite nel tempo dal paziente per svuotare meglio la sua vescica.

Le informazioni comportamentali riguardanti la vescica o “bladder training” vengono normalmente suggerite dal terapista esperto, dopo un colloquio con il paziente e l’eventuale compilazione di un diario vescicale. Durante lo stesso incontro vengono inoltre suggeriti gli esercizi indirizzati al miglioramento del tono e della forza del muscolo perineale (la zona tra scroto e ano). Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli, il miglioramento della loro forza e della loro “tenuta” costante nel corso di tutta la giornata, in rapporto alla respirazione e agli aumenti della pressione intraddominale, proprio per facilitare il normale ritorno alla capacità di continenza vescicale e alla possibilità di mantenere la vescica piena senza urinare.

Circa il’95% dei pazienti sottoposti a HOLEP perde la capacità di eiaculare liquido seminale dal meato uretrale durante un rapporto sessuale; in conseguenza alle alterazioni anatomiche conseguenti all'intervento a livello del collo vescicale. Il liquido seminale si raccoglie pertanto in vescica e viene poi eliminato durante le successive minzioni (eiaculazione retrograda). E’ importante sottolineare come l’orgasmo venga sempre mantenuto (cioè la sensibilità non cambia).

Tra tutte le tecniche enucleative, la HoLEP è quella più studiata da un punto di vista scientifico. La letteratura è molto ricca e sono stati eseguiti diversi studi scientifici in questi 20 anni di vita da quando è stata introdotta per la prima volta nel 1998. Essendo la tecnica più longeva, è l’unica che dispone di un follow-up molto lungo dimostrando di poter conferire risultati duraturi nel tempo.

Ultimamente è stata creata molto confusione nell’opinione pubblica sui laser nel trattamento della iperplasia prostatica, che sono stati “associati” ad una superiorità rispetto ai trattamenti tradizionali. In realtà, guardando tutte le meta-analisi sui questi trattamenti, la fonte di energia sembra essere di importanza secondaria, mentre la tecnica di enucleazione sembra essere superiore a quella di vaporizzazione o alla semplice resezione della prostata (TURP). Non è quindi tanto il laser che fa la differenza, quanto la tecnica di enucleazione che il laser rende possibile effettuare in maniera sicura anche per via transuretrale. Infatti lo stesso laser a luce verde (GreenLaser) o lo stesso laser a tullio, che sono stati introdotti inizialmente come metodica di vaporizzazione, si sono “trasformati” diventando un trattamento di enucleazione. Il laser ad olmio adottando una tecnica di enucleazione si adatta a tutte le situazioni e a vari gradi di ingrossamenti prostatici. Il vantaggio quindi della enucleazione è proprio la capacità di poter trattare qualsiasi dimensione ghiandolare ed in particolare anche prostate di grandi dimensioni che tradizionalmente venivano operate con tecniche chirurgiche con il “taglio sull’addome”. Con la enucleazione, infatti, le probabilità di re-intervento negli anni successivi sembra essere ridotta rispetto alle tecniche tradizionali.

Per prepararsi all'intervento di HOLEP:

Potrà alimentarsi liberamente fino alla sera prima dell'intervento.

Dovrà restare digiuno dalla mezzanotte del giorno dell'intervento (digiuno sia da alimenti solidi che da qualsiasi tipo di bevande).

Dovrà astenersi dal fumo per almeno 24-48 ore prima del giorno dell'intervento.

Dovrà eseguire un clistere di pulizia (clisma fleet) la sera antecedente l'intervento.

Dovrà eseguire una doccia di pulizia accurata la mattina stessa dell'intervento, prima del ricovero.

Non è necessaria alcuna depilazione.

Dovrà seguire le altre eventuali indicazioni prescritte durante il pre-ricovero (es: somministrazione di eparina sotto cute la sera precedente l'intervento se prescritto dal medico al pre-ricoveri sospensione della terapia ipoglicemizzante orale e sua sostituzione con insulina sotto cute come da prescrizione al prericovero; sospensione terapia TAO;...). Attendere sempre l'assenso medico prima di bere/alimentarsi dopo l'intervento: in questo modo si eviterà di avvertire nausea, di avere vomito o di prolungare la ripresa della motilità intestinale e quindi la durata della degenza.

È importante che sapere che, al ritorno dalla sala operatoria, data la presenza di un catetere vescicale si potrà avvertire, frequentemente, un bruciore uretrale e spasmi vescicali con possibile fuoriuscita di urina/sangue/ coaguli a parete del catetere vescicale. Tale sensazione di bruciore è del tutto normale ed essendo causata dalla presenze del catetere vescicale, scomparirà totalmente dopo la sua rimozione. Uno dei metodi più efficaci per ridurre questi bruciori/spasmi, è quello di eseguire profondi respiri in sequenza, in modo tale da rilassare tutta la muscolatura addominale e pelvica facendo cessare o comunque ridurre notevolmente il fastidio. Dopo la dimissione, per stimolare la diuresi e prevenire la formazione di coaguli in vescica deve bere almeno 2 litri di acqua naturale al giorno, mantenere un alvo regolare ed evitare spinte eccessive per defecare, utilizzando se necessario una adeguata terapia lassativa/facilitante ed adeguata dieta, ricca di scorie (frutta e verdura), per evitare la possibile ripresa di sanguinamento in sede di incisione laser).