Neoplasia vescicale

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Il tumore della vescica

Attualmente il tumore a cellule transizionali della vescica rappresenta, per frequenza, il secondo tumore dell'apparato genito-urinario. Secondo studi epidemiologici la sua prevalenza è in continuo aumento. Sono ormai da tempo noti diversi fattori di rischio quali ad esempio l'inquinamento atmosferico e sostanze contenute in vernici e tinture (amine aromatiche, anilina etc.), fattori irritativi locali (infezioni ricorrenti da batteri o funghi, calcoli vescicali), chemioterapia sistemica e irradiazione pelvica e, non da ultimo, e anzi molto importante, il fumo di sigaretta.

Circa il 70% dei pazienti affetti da un tumore primitivo della vescica sviluppa una recidiva (ripresa di malattia) oppure una nuova patologia dopo resezione endoscopica e/o terapia.

Il tumore alla vescica (il cosiddetti carcinoma a cellule transizionali) si presenta di solito con ematuria (urine rosse) e/o con sintomatologia disurico-irritativa, (aumento della frequenza minzionale +/-associata a bruciore e dolore). Dopo un episodio di questo tipo è importante eseguire una valutazione urologica che potrà avvalersi di un approfondimento diagnostico mediante cistoscopia (con eventuali prelievi bioptici), con ricerca di cellule tumorali maligne nelle urine (CTM) e con una eventuale ecografia dell’apparato urinario ed TC addome con mdc.

L’informazione prognostica riguardo il comportamento biologico di questo tipo di neoplasia dipende dal grado e stadio istologico della malattia.

In generale, il trattamento di prima scelta per il tumore superficiale della vescica consiste nella resezione endoscopica della neoformazione vescicale che viene eseguita durante seduta operatoria in anestesia spinale. Dopo l’intervento, in base del quadro istologico riscontrato dal servizio di anatomia patologica, viene successivamente eseguito un trattamento adiuvante che consiste nella somministrazione endovescicale di un farmaco immunoterapico e/o chemioterapico.

Nonostante questo, la scelta del migliore trattamento da utilizzare rimane ancora un problema aperto da un punto di vista oncologico. Per ridurre il numero di recidive, sono stati introdotti in clinica vari farmaci, che, essendo instillati all'interno della vescica, hanno azione prettamente locale, concentrando così l'effetto citotossico e riducendo gli effetti collaterali legati alla tossicità sistemica. Gli obiettivi della terapia endovescicale sono quelli di ridurre l’incidenza delle recidive. E’ da considerare inoltre che i tumori a basso grado di malignità difficilmente progrediscono in profondità ma recidivano con una frequenza elevata mentre quelli ad alto grado tendono ad invadere gli starti sottostanti con più facilità.

I farmaci instillati con modalità endovescicale presso il nostro centro sono il BCG (bacillo di Calmette-Guerin), la Mitomicina C, l’ epirubicina.

IGli strumenti a nostra disposizione per la diagnosi del carcinoma vescicale sono:

Esame citologico del sedimento urinario (#CTM)

Consente in molti casi di identificare la presenza di cellule tumorali nelle urine. La raccolta delle urine può essere effettuata dal paziente stesso (solitamente le prime urine del mattino): Le urine raccolte solitamente per 3 giorni consecutive devono essere consegnate rapidamente ad un centro specialistico che disponga di un valido citologo.

Ecografia dell’apparato urinario

Consente una valutazione generale ma accurate dell’intero apparato urinario. Nella grande maggioranza dei casi consente di individuare una neoplasia vescicale anche di pochi mm e di definirne la sede e le dimensioni all’interno della vescica.

Cistoscopia esplorativa

Rappresenta l’esame elettivo per la diagnosi di una neoplasia vescicale in quanto permette la visualizzazione diretta della stessa. Consente inoltre se necessario di effettuare dei prelievi bioptici. Può essere eseguita con strumenti flessibili, molto meno dolorosi di quelli rigidi.

TC (o RM) addominale con mdc

Serve per definire il grado di penetrazione della neoplasie nello spessore della parete vescicale e di valutare l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi pelvici.
E’ utile per definire il programma terapeutico e fornisce indicazioni importanti dal punto di vista diagnostico.

Trattamento

Fotocoagulazione laser

Viene generalmente effettuata per neoplasie di piccole dimensioni e apparentemente superficiali. Viene effettuata con anestesia locale o spinale e richiede solitamente 1 giorno di ricovero. Sono disponibili diversi tipi di laser quali: Nd:YAG e Holmium laser.

Resezione endoscopica o TURBK (trans urethral resection of bladder cancer)

Rappresenta la terapia di più frequente applicazione clinica ed è il trattamento elettivo delle neoplasie che non hanno infiltrato il muscolo della vescica. Viene condotta per mezzo di un resettore elettrico che asporta completamente la neoformazione e la base di impianto al fine di consentirne un accurate esame istologico.

Questo intervento viene di solito eseguito con video endoscopio e il paziente se desidera può assistere direttamente al suo intervento (foto TURBK femminile e maschile).

Chemioterapia endovescicale con instillazione di farmaci

Questa terapia segue solitamente la resezione endoscopica ed ha l’intento di ridurre la percentuale di recidive della stessa malattia (molto frequenti nei primi 2 anni dopo la resezione). I farmaci utilizzati sono – chemioterapici e – immunomodulanti.

La terapia viene effettuata in ambulatorio e consiste generalmente di 6 instillazioni settimanali seguite o meno da instillazioni con cadenza mensile o trimestrale.

Il farmaco viene instillato tramite un sottile catetere vescicale che viene subito rimosso mentre il farmaco deve essere trattenuto nella vescica del paziente per 1 o 2 ore prime di essere eliminato con le urine.

Cistectomia radicale ( a cielo aperto o robotica)

Nei casi di neoplasia superficiale ma non più asportabile endoscopicamente e nei casi con interessamento del muscolo vescicale la terapia elettiva è quella chirurgica e consiste nell’asportazione in blocco della vescica, della prostata e dei linfonodi vicini.

Rappresenta un intervento demolitivo e richiede una adeguata preparazione pre-operatoria ed una accurate assistenza postoperatoria. E’ consigliabile che venga eseguito in Centri specializzati e dotati di terapia intensiva.

La rimozione della vescica è seguito da una derivazione urinaria che può essere continente o incontinente.

Nella derivazione urinaria incontinente gli ureteri vengono anastomizzati alla cute o direttamente (uretero-cutaneo-stomia) o con il tramite di un’ansa intestinale (uretero-ileocutaneo-stomia).

Questi interventi richiedono l’applicazione di un sacchetto per la raccolta esterna delle urine.

Un ambulatorio per pazienti stomizzati è disponibile per insegnare al paziente come gestire la stomia.

Nella derivazione continente gli ureteri vengono anastomizzati ad una nuova vescica ricostruita utilizzando un’ansa intestinale e può essere di 2 tipi:

eterotopica: la neovescica viene collegata all’ombelico o alla cute del paziente e richiede uno svuotamento periodico effettuato dal paziente stesso mediante un sottile catetere o
ortotopica; la neovescica viene collegata con l’uretra del paziente e lo svuotamento delle urine avviene in maniera quasi fisiologica attraverso la via naturale. Questo tipo di intervento, quando possibile, offre al paziente una qualità di vita molto buona.

Recentemente sono stati messi a punto interventi con la tecnica robotica che evitano una importante incisione addominale e permettono di ridurre i gg di degenza ospedaliera e i tempi di recupero funzionale.