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Ipertrofia prostatica

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L’ipertrofia prostatica benigna e i disturbi alla minzione

Introduzione

L’ipertrofia prostatica o, in termini ancora più specialistici, l’iperplasia prostatica è una patologia molto frequente che è diventata, nel gergo comune, sinonimo d’ingrandimento prostatico e la responsabile dell’insorgenza dei disturbi minzionali. Lo sviluppo dell’ipertrofia prostatica è tanto frequente da poter essere considerato come un evento naturale che può interessare tutti gli uomini durante il processo d’invecchiamento. È stato, infatti, osservato che nel 60% degli uomini intorno ai 60 anni e nel 70% degli uomini oltre i 70 anni è osservabile una ipertrofia prostatica.

In realtà, la relazione tra disturbi minzionali e l’ipertrofia prostatica non è così semplice dato che la relazione che intercorre tra ipertrofia prostatica, disturbi minzionali e l’ostruzione alla minzione non è lineare (figura 1).

In base al punto di partenza e d’osservazione è possibile dire:

Disturbi Minzionali: il 20-30% dei pazienti che riferiscono disturbi minzionali non è affetto da ipertrofia prostatica, non presenta segni di ostruzione e non beneficia di un trattamento medico o chirurgico disostruente per l’ipertrofia prostatica. La gravità della sintomatologia, soprattutto quella irritativa come la pollachiuria o l’urgenza minzionale non si correla all’entità dell’ostruzione del collo vescicale, dato che i medesimi disturbi possono essere determinati da altre patologie concomitanti.

Ipertrofia prostatica: Di tutti i pazienti che sono affetti da un’ipertrofia prostatica, la maggior parte non è ostruita e non accusa disturbi minzionali, mentre alcuni pazienti possono essere ostruiti senza lamentare disturbi minzionali. Le dimensioni della prostata ipertrofica non sono correlabili al grado di ostruzione: anche prostate molto piccole di dimensioni possono determinare una grave ritenzione urinaria e un’importante sintomatologia clinica. Quindi, anche se intuitivamente, le dimensioni della prostata possono essere utili nel predire il grado di ostruzione, nella pratica clinica questa correlazione non è sempre presente e il rapporto tra peso della prostata e l’ostruzione infravescicale è, in realtà, poco definibile.

Ostruzione: I pazienti cosidetti “ostruiti” possono riferire disturbi minzionali, ma possono anche non presentare disturbi minzionali o possono essere affetti da altre patologie ostruenti (stenosi uretrale) o da una ipertrofia prostatica ostruente o da una ipocontrattilità del muscolo detrusoriale vescicale che può mimare in tutto e per tutto una ostruzione vescicale. È comunque il grado di ostruzione funzionale che può avere il massimo impatto sullo stato di salute futuro del paziente. Definire in modo affidabile il grado di ostruzione rappresenta l’obiettivo primario da raggiungere per decidere quale trattamento adottare, medico o chirurgico.

Disturbi minzionali

I disturbi legati alla minzione possono essere classificati in sintomi irritativi, cioè quelli legati alla fase di riempimento della vescica, in sintomi ostruttivi, cioè quelli legati alla fase di svuotamento della vescica ed in sintomi legati alle complicanze.

Sintomi irritativi (fase di riempimento vescicale)

Frequenza della minzione (pollachiuria): Un soggetto lamenta un aumento della frequenza delle minzioni quando il numero delle minzioni è sproporzionato rispetto alla quantità di liquidi assunti.  La pollachiuria è causata dalla instabilità del detrusore presente nel 50-60% dei pazienti affetti da ostruzione della basse vie urinarie. Con instabilità del detrusore si definisce una iperattività caratterizzata da contrazioni involontarie del muscolo detrusore stesso durante la fase di riempimento vescicale. Il risultato è quello di uno svuotamento più frequente, a volumi minori, della vescica.

Nicturia: viene definita come il risveglio notturno causato dal desiderio di urinare. E’ l’espressione notturna della pollachiuria. È il sintomo più fastidioso che frequentemente viene riferito dal paziente durante una visita ambulatoriale. Deve essere distinto dalla poliuria (produzione eccessiva di urina di notte) dovuta principalmente alla mancata secrezione notturna dell’ormone antidiuretico.

Minzione imperiosa: viene definita come un desiderio urgente di urinare accompagnato dalla sensazione di fuoriuscita imminente del getto urinario. Tale sensazione può essere associata a dolore ipogastrico. Quando si associa ad aumentata frequenza minzionale ed a nicturia, la minzione imperiosa è espressione di instabilità detrusoriale.

Incontinenza da urgenza: è la perdita di urine in seguito ad uno stimolo imperioso. In caso di integrità dei meccanismi sfinterici tale fenomeno è piuttosto raro nel paziente ostruito il quale riesce quasi sempre a procrastinare sufficientemente la minzione.

Tenesmo vescicale: tale sintomo è avvertito di solito come un fastidio a livello sovrapubico o una sensazione di ulteriore desiderio di urinare nuovamente subito dopo la minzione. Questo disturbo è dovuto alla presenza di un residuo post-minzionale oppure la presenza di una complicanza dell’ostruzione quale un’infezione o la presenza di un calcolo vescicale.

Sintomi ostruttivi (fase di svuotamento della vescica)

I sintomi primari sono diretto effetto dell’ostruzione e sono costituiti dalla difficoltà ad iniziare la minzione, riduzione del calibro e del flusso urinario, sgocciolamento post-minzionale.

Ritardo minzionale: è definito come il lasso di tempo che passa tra la disinibizione centrale dei riflessi della minzione e l’inizio del flusso urinario. Questo disturbo minzionale è dovuto ad un aumento del tempo necessario a raggiungere una forza di contrazione detrusoriale in grado di generare pressioni sufficienti a vincere le resistenze idrauliche presenti in corrispondenza dell’ostruzione. È un sintomo molto legato al grado di ostruzione.

Riduzione del flusso urinario: la maggior parte degli uomini è spesso in grado di riferire un’alterazione della potenza del getto minzionale specialmente se paragonato a quello dell’epoca giovanile. In alcuni casi la riduzione graduale del flusso urinario rende tale alterazione poco percettibile. Dal punto di vista urodinamico viene definito un flusso da ostruzione quando il flusso alla uroflussometria è inferiore a 15 ml/sec.

Sgocciolamento terminale e post-minzionale: Lo sgocciolamento post minzionale viene definito come l’ulteriore volume urinario che fuoriesce dal meato uretrale esterno dopo la fine della minzione. Questo disturbo minzionale è determinato da una repentina caduta della forza di contrazione del detrusore ipertrofico vescicale che non riesce a mantenere una forza di contrazione sufficiente per tutto l’arco della minzione. In realtà, quindi, questo disturbo non è altro che una fase del flusso molto ridotta e che di solito si manifesta per affaticamento acuto del detrusore alla fine della minzione. Può anche essere dovuto alla mancata spremitura dell’uretra bulbare da parte dei muscoli bulbo-cavernosi dopo una minzione avvenuta in fretta, o può essere legato ad una ridotta contrattilità bulbo-cavernosa legata all’età (Figura 3).

Sintomi legati alle complicanze acute

Ritenzione cronica di urina. A causa dell’ostruzione e dell’aumento delle resistenze allo svuotamento, la fase di contrazione della vescica durante la minzione diventa troppo corta per espellere completamente tutta l’urina contenuta nella vescica e compare quindi un residuo post-minzionale.

Iscuria paradossa. L’iscuria paradossa si verifica quando la vescica è al massimo grado di riempimento e non è più in grado di contrarsi per cui l’urina esce dal meato uretrale esterno “per tracimazione”.

Insufficienza renale cronica: rappresenta la massima complicanza dell’ostruzione delle basse vie urinarie e si manifesta negli stadi più avanzati quando l’aumento della distensione vescicale, dovuta ad un elevato residuo vescicale post-minzionale o alla presenza di iscuria paradossa, determina un aumento di pressione che si trasmette a monte a livello dell’alto apparato urinario sino a determinare un danno delle strutture tubulo-interstiziali ed una riduzione della risultante della pressione di filtrazione a livello glomerulare.

Quantificazione dei sintomi

La valutazione dell’entità dei disturbi minzionali è di fondamentale importanza perché fornisce una stima quantitativa dei disturbi che, associata agli altri dati clinici, consente di indicare un trattamento oppure di valutare l’efficacia di un trattamento medico in corso o di un intervento chirurgico.

Una valutazione quantitativa semplice, quindi eseguibile anche a soggetti anziani, riproducibile ed abbastanza fedele al grado di ostruzione presente, è stata messa a punto dalla American Urological Association  ed approvata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. L’ I-PSS (International Prostate symptom score)  è un questionario con valutazione a punti dei sintomi, dei problemi ad essi correlati e l’effetto di questi sulla qualità della vita. Ad una serie di domande corrispondono delle risposte scelte dal paziente stesso come corrispondenti alla situazione sintomatologica. Il punteggio relativo ad ogni risposta viene sommato e lo score viene confrontato con le fasce di punteggio corrispondenti al grado sintomatologico (tabella 2-3-4).

Fisiopatologia

Il fattore determinante nella fisiopatologia dell’ipertrofia prostatica è la posizione della prostata a livello del collo vescicale che abbraccia l’uretra. L’ingrandimento prostatico (l’iperplasia prostatica nodulare), comprimendo l’uretra, ostacola il deflusso d’urina, ma la severità dell’ostruzione non è correlata solamente alle dimensioni della prostata.

Dal punto di vista urodinamico, schematizzando l’esposizione, sono tre i fattori che devono essere analizzati nel paziente di sesso maschile che lamenta disturbi disurici (Figura 5)

L’ostruzione data dalla ipertrofia prostatica

L’instabilità detrusoriale

L’alterata funzionalità del detrusore

Ostruzione da Ipertrofia prostatica

L'ipertrofia prostatica benigna rappresenta la causa più comune di ostruzione allo svuotamento vescicale nell’uomo adulto che può verificarsi con due principali meccanismi:

 

  • Ostruzione meccanica (statica) della ipertrofia prostatica: L'ostruzione meccanica o statica è a sua volta determinata in maniera proporzionalmente variabile da due fattori:

    • Inestensibilità del tessuto ipertrofico prostatico con ridotta apertura dell’uretra prostatica durante la fase minzionale.

      • Iperplasia delle ghiandole che circondano l’uretra prostatica con conseguente compressione uretrale. La configurazione del collo vescicale.

        • L’ipertrofia prostatica impronta e solleva i trigono vescicale impedendo, durante la minzione, la conformazione di quell’imbuto vescicale che, aprendosi, permetterebbe di concentrare le forze di espulsione nel cono minzionale.

        • Variazioni geometriche dell’uretra prostatica: L’ipertrofia prostatica determina una riduzione di calibro dell’uretra prostatica per dei fenomeni compressivi e per la  formazione di curvature uretrali

  • Ostruzione dinamica della ipertrofia prostatica: La muscolatura dell’uretra prostatica e del collo vescicale contiene un'elevata quantità di terminazioni adrenergiche che modulano la contrattilità del muscolo liscio della prostata. La componente muscolare della prostata occupa quasi il 40% del volume cellulare e oltre il 50% di tutto il volume dello stroma ghiandolare. I recettori alfa1 sono i recettori principali delle cellule stromali mentre i recettori alfa2 sono localizzati a livello dell’epitelio e dei vasi sanguigni. La componente dinamica dell’ipertrofia prostatica benigna è determinata da un ipertono del muscolo liscio del collo vescicale, dell’adenoma prostatico e della capsula prostatica. Il tono del muscolo liscio in queste aree varia in risposta alla stimolazione adrenergica locale e sistemica, mentre l’ipertono simpatico può avere cause diverse, ma nessuna è stata ben definita. La componente dinamica sarebbe responsabile delle rapide esacerbazioni della sintomatologia ostruttiva (fino alla ritenzione acuta d’urina) che si osservano spesso nei pazienti portatori di ipertrofia prostatica soprattutto in alcune situazioni (esposizione al freddo, stress, impiego di farmaci simpaticomimetici) che hanno in comune una iperattività simpatica.

Instabilità vescicale

Un detrusore che si contrae solo durante la minzione volontaria viene indicato convenzionalmente come “stabile”. La vescica che presenta delle contrazioni involontarie nell'intervallo tra le minzioni viene definita come “instabile”; queste contrazioni fanno aumentare la pressione vescicale molto prima che la vescica sia completamente distesa, causando generalmente una sensazione prematura di riempimento vescicale, da cui deriva una sintomatologia caratterizzata da pollachiuria, nicturia ed urgenza a mingere.

Nel paziente ostruito, il detrusore precedentemente stabile, probabilmente a causa dei processi ischemici, diventa, in alcuni casi, instabile per cui il 75-80% degli uomini con ostacolo prostatico accusa una sintomatologia secondaria di tipo irritativo con pollachiuria, nicturia ed urgenza a mingere. La gravità di tali alterazioni sembra non essere correlata all’entità e alla durata dell’ostruzione. La possibilità e la rapidità del recupero funzionale dopo intervento disostruttivo dipendono essenzialmente dalla durata del periodo in cui il detrusore è rimasto ostruito. È, infatti, ben noto che solo il 50% dei pazienti con un’instabilità vescicale, svilupperà una vescica stabile dopo l’intervento chirurgico disostruttivo. Attualmente non è possibile prevedere prima dell’intervento chirurgico quale paziente beneficerà di un trattamento chirurgico con risoluzione dell’instabilità.

La sintomatologia irritativa, va ricordato, non è specifica della ipertrofia prostatica.

< >Può essere determinata da altre patologie, come per esempio da una infezione delle vie urinarie. L’ipertrofia prostatica può sostenere un’instabilità vescicale senza determinare una ostruzione. L’ostruzione che determina l’instabilità e la sintomatologia possono essere dovute ad una dissinergia del collo vescicale o a una stenosi uretrale e non alla prostata. la forza della contrazione del detrusore durante la minzioneil tempo per cui è sostenuta. 

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